Versicherungen 06.10.2006, 19:24 Uhr

Milliardenverluste durch Versicherungsbetrug  

Die Techniker Krankenkasse beschäftigt Detektive, die mit Hilfe eigens entwickelter Software den Betrügern das Leben schwer machen.

Das deutsche Gesundheitswesen ist krank. Und es wird auch noch geschwächt durch Betrüger. Etwa 1 Mrd. € gehen Jahr für Jahr verloren, weil Ärzte und Rettungsdienste falsche Abrechnungsangaben machen, Apotheker günstige Re-Importe zu „normalen“ Preisen abrechnen, und Chipkarten von Patienten missbraucht werden. Immer wieder reichen Betrüger Versichertenkarten über den Tresen in der Arztpraxis, um an Rezepte zu kommen, die sie dann weiterverkaufen. Das hat die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt. Die Techniker Krankenkasse (TK) tut etwas dagegen. Zehn Mitarbeiter einer Ermittlungsgruppe in der Zentrale in Hamburg fahnden mit Hilfe von Software nach Betrugsfällen. Mit Erfolg. Schon rund 5 Mio. €, die falsch abgerechnet worden waren, wurden zurückgeholt. Insgesamt hat die Kasse Rückforderungen in Höhe von 140 Mio. € reklamiert und 30 Mio. € spart sie pro Jahr, weil Bits und Bytes den Missbrauch von Krankenversicherungskarten versperren, die TK bestimmte Leistungen nicht mehr bezahlen muss.

Der Kopf des TK-Detektiv-Teams ist Frank Keller. Der 46-Jährige war 17 Jahre beim Bundesgrenzschutz, bevor er Sicherheitschef der Krankenkasse wurde. Die schärfste Waffe der Ermittler ist „Kollege“ Computer. Durch im eigenen Haus entwickelte Suchroutinen werden Finanz-Transaktionen kritisch unter die Lupe genommen. Die „Prüfroutine Leistungspflicht“ beispielsweise checkt, ob derjenige, der eine Behandlung erstattet haben will, auch wirklich bei der TK versichert ist. Herzstück des Data Warehouse ist das System des Business Intelligence Herstellers SAS Institute, Weltmarktführer in seiner Branche. „Ein unternehmensweites Date Warehouse schützt zwangsläufig vor inkonsistenten Daten“, erklärt Wolfgang Wandel, der im Controlling der TK sitzt. Rhett Scheel, Technical Account Manager SAS Institute: „Unser Data Warehouse ist in der Lage, Daten aus unterschiedlichen Quellen, in den verschiedensten Formaten zusammenzuführen. Vorab definierte Verarbeitungsregeln und -prozesse sorgen dafür, dass die Integration der Daten sehr effizient geschieht.“ Zur Lösung gehören Instrumente zur Sicherung der Datenqualität. „Mit diesen lassen sich Widersprüche, Fehler und Dubletten erkennen und automatisch bereinigen“, erklärt Scheel. „So können Unternehmen sichergehen, dass die Informationen, mit denen sie arbeiten, korrekt und verlässlich sind.“ Dazu trägt die zentrale, durchgängige Metadaten-Struktur bei.

Damit ist die Voraussetzung für eine so genannte Data-Mining-Analyse gegeben (siehe Kasten). Damit werden Auffälligkeiten für die Fahnder zu Indizien. Ein Beispiel: Sind an einem Vorgang beispielsweise ein Arzt aus Berlin, ein Apotheker aus München und ein Patient aus Hamburg beteiligt, schlägt das System Alarm. Hier könnte ein Betrug vorliegen. Auch die Durchschnittssummen aller erfassten Vorgänge geben wertvolle Hinweise. Wenn eine Hebamme etwa besonders viele komplizierte Geburten in Rechnung stellt, Apotheker höhere Medikamenten-Mengen abrechnen als sie dem Patienten aushändigen, nicht erlaubte Provisionen an verordnende Ärzte zahlen oder ein Arzt extrem oft teure HIV- oder Hepatitis-C-Medikamente oder das bei Bodybuildern beliebte Wachstumspräparat Genotropin verschreibt, meldet sich der Detektiv aus Bits und Bytes. Apropos Ärzte: Häufig rechnen Ärzte nicht erforderliche, nicht erbrachte oder nicht persönlich erbrachte Leistungen ab. Zum Beispiel kennzeichnet ein Chefarzt eine Arbeit, die ein nachgeordneter Arzt erbracht hat, als seine eigene. Oder ein niedergelassener Arzt handelt mit Leistungen Dritter, etwa mit Labor- oder Röntgenleistungen. Je nach Rechnung werden bis zu 15 Kriterien abgeprüft. Keller: „Unser Vorteil ist, dass die Betrüger faul sind. Wenn sie mit einer Methode Erfolg haben, verwenden sie sie immer wieder.“ Dennoch wird keine Ruhe einkehren. Denn wurde ihre Methode entlarvt, werden sie sich eine neue ausdenken. Der Wettlauf zwischen Betrügern und Fahndern geht weiter.

Die TK nimmt eine Vorreiterrolle in ihrer Branche ein, „da wir zusätzlich auch eigene Ermittlungsdatenbanken entwickeln“, wie Frank Keller konstatiert. Das Interesse an solchen IT-Werkzeugen ist auch bei den anderen 300 gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland groß. Zwar beschäftigen beispielsweise die AOK und die Berliner Ersatzkassen Detektive und Untersuchungsgruppen „Falschabrechnungen“. Bei der effizienten Nutzung ihrer elektronischen Daten aber können sich diese Kassen bei TK eine Scheibe abschneiden. JÜRGEN HOFFMANN

Von Jürgen Hoffmann
Von Jürgen Hoffmann

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