Gesundheitsreform

Kassen lehnen Kopfpauschale ab  

Herbert Rebscher, Vorstandschef der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK), hält die Kopfpauschale für nicht finanzierbar. Verhandlungen zwischen Herstellern und einzelnen Kassen über Arzneimittelpreise lehnt er ab. Er fordert zentrale Verhandlungen, z. B. mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). VDI nachrichten, Düsseldorf, 26. 3. 10, has

Rebscher: Es geht nicht darum, ob die Kassen mit einer Kopfpauschale leben können, sondern die Bürger. Ich glaube nicht, dass die Mehrheit der Bürger mit einer Kopfpauschale leben will. Die Kopfpauschale ist und bleibt ungerecht. Die GKV lehnt die Kopfpauschale ab.

Wer die Kopfpauschale nicht bezahlen kann, soll einen Ausgleich aus Steuermitteln bekommen. Was ist daran ungerecht?

Weil zwei Voraussetzungen nicht gegeben sind: ein gerechtes Steuersystem, über das der Sozialausgleich funktionieren müsste, aber auch Milliardensummen im Steuersystem. Da beides nicht vorhanden ist, ist eine Diskussion über eine Kopfpauschale müßig.

Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler sieht das anders.

Die gesundheitspolitische Debatte ist das eine, die Haltung der Finanzminister das andere. Das Parlament hat jetzt die mit 80 Mrd. € höchste Verschuldung in der Geschichte der Bundesrepublik beschlossen, außerdem muss der Bundesfinanzminister künftig jährlich 10 Mrd. € sparen. Damit ist die Frage nach einer Kopfpauschale beantwortet.

Wären die Probleme geringer bei einer schrittweisen Einführung der Kopfpauschale?

Das ist noch problematischer, dann müsste auch schrittweise ein Steuertransfermodell eingeführt werden. Wir haben ja jetzt schon eine Prämie durch den Zusatzbeitrag. In welcher Höhe der sich künftig bewegen wird, lasse ich mal offen. Den systematischen Einstieg in eine Kopfpauschale hielte ich für einen schweren Fehler.

Ist es nicht ungerecht, wenn heute Geringverdiener einen höheren Anteil ihres Lohns für Krankenversicherungsbeiträge aufbringen müssen als Besserverdiener?

Es gibt in jedem Finanzierungssystem Ungerechtigkeiten. Hätten wir eine Kopfpauschale mit einem Solidarausgleich über Steuern, würden jene profitieren, die mit irgendwelchen Tricks ihre Steuern reduzieren. Auch beim Steuermodell der FDP ist es mit Gerechtigkeit nicht weit her, weil es am Übergang von einem Tarif zum anderen große Sprünge gibt. Und wenn dann die Spitzensteuersätze weiter gesenkt werden, dann tragen bei einer Kopfpauschale genau die Menschen die Last, die heute auch belastet sind.

Weil der Ausgleich über Steuern unter politischem Vorbehalt steht?

Bei wachsenden Schulden ist dann jährlich mit Kürzungen zu rechnen. Dann stehen die Menschen mit der Prämie wieder allein da.

Oder man kürzt Leistungen und kann die Kopfpauschale stabil halten.

Das ist keine Alternative, denn seit zehn Jahren wird die GKV systematisch auf Effizienz durchforstet. Es gibt niemanden, der den Versicherten sagen kann, was gestrichen werden könnte und dabei noch auf Akzeptanz trifft. Die Streichungen waren nur eine Umfinanzierung, weil die wegfallenden Leistungen dann privat versichert werden mussten. Das wird unter dem Strich teurer, weil die Versicherten dann noch die Gewinne der PKV mitbezahlen müssen.

Müsste die GKV nicht ein Interesse an der Kopfpauschale haben? Sie würde für Besserverdiener wieder attraktiver, weil eine Pauschale günstiger ist als die private Krankenversicherung.

Dass Arbeitgeber mit diesem Gedanken in den Selbstverwaltungen kokettieren, ist nachvollziehbar aufgrund der Interessenlage. Aber es ist eine kurzsichtige Betrachtung. Wir würden damit hineingeraten in eine extreme Form der Privatisierung von Risiken, die nur aufzufangen wäre durch eine Steuerzusage, die bei wachsenden Staatsschulden nicht mehr eingehalten werden könnte.

Wie groß sind die Chancen, dass die Ausgaben für Arzneimittel nicht weiter steigen?

Die Chancen stehen nicht schlecht, weil auch die CDU mutiger für Einsparungen eintreten will. Probleme gibt es bei jenem rund einem Drittel der Medikamente, bei denen die Hersteller die Preise selbst festlegen können. Und diese Preise sind im internationalen Vergleich in Deutschland sehr hoch. Sie geben den Rahmen ab für jene Länder, in denen die Preise staatlich festgesetzt sind. Die hohen Preise in Deutschland müssen die Abschläge bei den Preisen im Ausland kompensieren.

Sind die Preise für Arzneimittel so stark gestiegen oder wurde mehr verordnet?

Wir erleben eine Mengenausweitung aufgrund der demografischen Entwicklung. Hinzu kommen neue, teilweise sehr teure Medikamente, beispielsweise in der Krebstherapie. Ein besonderes Problem allerdings sind neue Arzneimittel, die keinen medizinisch-therapeutischen Zusatznutzen gegenüber bewährten, preiswerten und als Generikum verfügbaren Wirkstoffen haben. Solche Medikamente können schon mal das Zehnfache des bewährten Wirkstoffs kosten. Das nutzt der Industrie, nicht aber den Patienten.

Wo liegen die Konflikte bei der Preisregulierung?

Es gibt ein strukturelles Problem: Der Preis für ein Medikament muss an den Nutzen gebunden werden. Wenn man über Abschläge beim Preis reden will, braucht man einen Ausgangswert. Deshalb ist ist es wichtig, die Preise einzufrieren, damit sie nicht vorher erhöht und dann um denselben Betrag gesenkt werden. Dieses Preismoratorium brauchen wir bis zu drei Jahre, um dann im zweiten Schritt über die Kosten-Nutzen-Bewertung bei der Markteinführung neuer Arzneimittel zu reden.

Wer soll diese Kosten-Nutzen-Bewertung vornehmen?

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die Nutzenbewertung sollte aus unserer Sicht mit der begrenzten Markteinführung eines Medikaments beginnen. Je nach Ergebnis sind dann Preisverhandlungen möglich und sinnvoll.

Die Nutzenbewertung steht vor Preisverhandlungen?

Mindestens läuft das gleichzeitig. Weil der Nutzen eines Medikaments mit der Zulassung noch nicht klar ist, muss er einheitlich festgestellt werden. Die Bewertung kann man ja nicht dem Wettbewerb überlassen. Solange dieser Prozess nicht abgeschlossen ist, verhandelt man einen Einheitspreis, der aber in Abhängigkeit zu sehen ist vom Ergebnis der Nutzenbewertung. Erst dann kann man, in Kenntnis des therapeutischen Nutzens, abschließend über den Preis verhandeln.

Gegen Preisverhandlungen haben auch die Hersteller wenig.

Die Industrie will es anders herum: Sie will mit den Kassen einzeln verhandeln. Und wenn sie mit einem Drittel der Kassen Verträge abgeschlossen hat, sei die Nutzenbewertung überflüssig. Das wäre eine plumpe Veranstaltung, um sich die Kosten-Nutzen-Bewertung abkaufen zu lassen. Preisverhandlungen können nicht von einzelnen Kassen geführt werden, sondern nur zentral z. B. vom Spitzenverband der GKV.

Sie sehen das größte Einsparpotential bei Arzneimitteln. Absolut sind die Krankenhauskosten aber höher.

Das stimmt. Hier hat gerade die große Koalition vor einem Jahr aufgrund eines Gesetzes 7 Mrd. € zusätzlich an Honoraren für Ärzte und Vergütungen für Krankenhäuser in das System gepumpt. Diese 7 Mrd. € sind genau das Finanzrisiko, das für dieses Jahr besteht. Daher haben wir eine Zusatzprämie von 8 € monatlich erhoben. Wahrscheinlich werden in den nächsten Monaten zwei Drittel aller Kassen eine Zusatzprämie einführen.

Der GKV werden im kommenden Jahr zwischen 11 Mrd. € und 15 Mrd. € fehlen. Wie hoch wird das Defizit bei der DAK sein?

Das kann man noch nicht sagen. Die Zahlen, die bisher vorliegen, sind Zahlen des Schätzerkreises und Konjunkturdaten des Bundesversicherungsamtes, die keine Rückschlüsse auf einzelne Kassen zulassen. Wir brauchen nicht eine ständige Diskussion über Einnahmen, sondern eine Lösung, um die Ausgabendynamik zu bremsen. Die Arzneimittelpreise sind der wichtigste Faktor dabei, aber nicht der einzige, wenn man an die Honorare der Ärzte oder die Ausgaben der Krankenhäuser denkt. Dort gibt es einen Tarifkonflikt, von dem niemand weiß, wie er ausgeht, der aber die Kassen beeinflussen wird.

Sind die Gehälter für die Vorstände zu hoch?

Ein Kassenvorstand verdient nicht mehr als der Chef einer mittelgroßen Sparkasse. Es sind gute Gehälter, ohne Frage, aber sie sind angemessen für ein Unternehmen wie die DAK mit 12 000 Beschäftigten und einem Umsatz von 18 Mrd. €. Alle 48 privaten Krankenversicherungen sind, zusammengenommen, nur etwa so groß wie die DAK. Dort gibt es aber mehr als 100 Vorstände und nicht nur zwei, und die begnügen sich auch nicht mit Gehältern wie bei der DAK.

Wie hoch sind die Verwaltungskosten?

Die liegen in der GKV im Schnitt bei 6 % der Beitragseinnahmen. Die Verwaltungskosten der privaten Krankenversicherung liegen zwischen 18 % und 21 % der Prämien, je nach Berechnungsmethode. H. STEIGER

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