Krankenversicherung

„Im deutschen Gesundheitssystem fehlen die Marktmechanismen “  

Die Gesundheitsausgaben sind in den vergangenen Jahre kräftig gestiegen. Sind alle Sparmöglichkeiten ausgereizt? Achim Kolanoski, Vorstandsvorsitzender der Deutschen BKK, Deutschlands größter Betriebskrankenkasse, glaubt das nicht. Er sieht große Effizienzreserven im Gesundheitswesen und fürchtet die Konkurrenz der Privatversicherungen nicht. VDI Nachrichten, Düsseldorf, 20. 2. 09. PS

Kolanoski: Gleich auf mehreren Gebieten wird zu viel Geld ausgegeben. Drei wesentliche Punkte kommen mir in den Sinn. Zunächst die Versorgung mit Arzneimitteln: Nehmen wir etwa Magensäurehemmer, deren Kosten sich auf etwa 1 Mio. € jährlich errechnen. Oft ist ihre Verschreibung gar nicht indiziert.

Auch die so genannten LIPID-Blutfettsenker machen einen enormen Batzen aus, bei unserer Kasse sind es etwa 2 Mio. € jährlich. Doch ihre Verschreibung ist ebenfalls nicht immer angezeigt. Rechnet man dies von unseren etwa 1 Mio. Kunden auf die insgesamt 70 Mio. gesetzlich Versicherten hoch, kommt man auf Kosten von 70 Mio. € bei den Magensäurehemmern sowie 140 Mio. € bei den Blutfettsenkern.

Und wenn der Patient nach einem Medikament verlangt? Vielen Ärzten dürfte es schwer fallen, dann Nein zu sagen.

In der Tat haben wir oft Situationen, in denen der Patient den Arzt bedrängt. Manche sind nur dann glücklich, wenn sie ein Rezept in der Hand halten. Hier geht es mir nicht um Schuldzuweisung, sondern um Qualitätsverbesserung bei der Rezeptverschreibung. Eine rein sachliche Feststellung. Der Patient soll nicht Arzneimitteln ausgesetzt werden, die nicht erforderlich sind.

…und die Kostenpunkte zwei und drei?

Aktuell sind die „medikamentenbeschichteten Stents“ ein großes Thema. Sie sollen einem Infarktrisiko vorbeugen, bewirken in bestimmten Konzentrationen jedoch genau das Gegenteil. Obwohl sie häufig nicht das Mittel der ersten Wahl sind, werden sie oft eingesetzt. Hier wünsche ich mir zugunsten des Patienten eine bessere Abwägung zwischen Risiko und Nutzen.

Der dritte Punkt: Leistungen im deutschen Gesundheitssystem werden tendenziell überbezahlt. Nehmen wir die Preisverhandlungen zwischen Krankenkasse und Leistungsanbieter, die sehr oft durch Kollektivverträge ersetzt werden. Hier wissen die Vertragspartner, dass es zu einem Schiedsspruch kommt, falls sie sich nicht einigen. Oft geht dies zu Lasten der Kassen.

Wenn sich in der freien Wirtschaft die Vertragspartner nicht einigen, was passiert dann? Dann gibt es keinen Schiedsspruch, sondern der Vertrag kommt eben nicht zustande. Punkt. Es fehlen die Marktmechanismen im deutschen Gesundheitssystem. Das sind Effizienzreserven par excellence.

Sie sprechen von Überversorgung bei bestimmten Medikamenten. Woran machen Sie die fest?

Bei den genannten Arzneien stellen wir oft fest, dass eine Verordnung zumindest fraglich war. Es lässt sich ja bestens zuordnen: Als Kasse erhalten wir nicht nur die Rezeptverordnung, sondern wir bekommen in der Abrechnung des Arztes auch die Diagnose angezeigt. Da wir in der Deutschen BKK Apotheker beschäftigen, machen wir uns die Arbeit, die Abrechnungen und das Verordnungsverhalten genau zu betrachten. Patient für Patient sind wir durchgegangen. Dabei hat sich eine Fehlversorgung herausgestellt, die Geld kostet, aber niemandem etwas nutzt.

Sie fürchten also keine gesundheitlichen Nachteile für Patienten?

Nein. Oft reicht es doch, den Arzt kritisch zu befragen, warum genau er was verschreibt. Ärzte hören das natürlich nicht gerne. Wenn Kritik kommt, sind sie erstmal angefasst, wie das in jeder Zunft der Fall ist. Ich will niemanden in die Ecke stellen, sondern mache mir lediglich meine Gedanken zum Gesundheitswesen. Immerhin erhalten wir von unseren Versicherten treuhänderisch Beitragsmittel, bei denen man genau hinschauen sollte, wie man sie ausgibt. Es geht auch nicht darum, nur das günstigste Arzneimittel anzubieten. Wenn es bedarfsgerecht ist, kann es auch das teuerste sein. Aber eben nur dann, wenn es dem Patienten tatsächlich Vorteile bringt.

Abgesehen von Arzneimitteln, wo liegen weitere Effizienzreserven? Wie ist es mit der Ärztedichte bestellt? Mit der Anzahl von Krankenhausbetten oder Arztbesuchen? Nach neuen Studien gehen die Deutschen trotz Praxisgebühr immer häufiger zum Arzt.

Die Ärztedichte ist bei uns sehr hoch, ebenso das Netz der Apotheken. Wir haben doppelt so viele Apotheken wie die Niederlande. Die Zahl der Krankenhausbetten war zwar in den letzten Jahren rückläufig, doch auch dort besteht noch eine Überversorgung. Nun entsteht jedoch durch die Fallpauschale Druck.

In wiefern?

Das Ziel ist eine bundesweit einheitliche Fallpauschale für verschiedene Diagnosegruppen. Das heißt: Krankenhauskosten in Hessen, Bayern oder Schleswig-Holstein werden vergleichbar. Bislang bestehen noch unterschiedliche Fallpauschalen, doch wenn die einheitliche Regelung greift, lassen sich einige Effizienzreserven heben. Nicht nur in den Krankenhäusern, sondern auch bei Arztpraxen, die sich zusammentun und eine gemeinsame Praxenverwaltung gründen.

Jeder Arzt, der „zu viel“ zugelassen wird, der also zu einer weiteren Überversorgung führt, will natürlich seine Existenz sichern und sich seinen Kundenstamm schaffen. Das ist ja vollkommen verständlich. Deshalb muss direkt an der Steuerung angesetzt werden, dass Ärzte bedarfsgerecht zur Verfügung stehen. Wir denken, dass politisch etwas getan werden muss: Und zwar zu Gunsten der mit Ärzten unterversorgten Regionen und zu Lasten der überversorgten Regionen.

Wie teilen sich die Ausgaben Ihrer Kasse auf? Was sind die größten Positionen?

Die stationären Behandlungen in Krankenhäusern machen ein Drittel unserer Leistungsausgaben aus. Der zweitgrößte Ausgabenfaktor war bislang die ambulante ärztliche Behandlung, die nun von den Arzneimitteln überholt wurde und auf Rang drei gerutscht ist. Diese Entwicklung hat sich in den letzten drei, vier Jahren ergeben. Da eigentlich der Arzt die originäre Leistung sein sollte, ist das für mich eine verkehrte Welt und korrekturbedürftig. Deshalb schauen wir auch so genau auf die Rezeptverschreibungen.

Sie fordern größere Vertragsfreiheit für die Kassen. Würde das die Gesundheitskosten wirklich senken?

Ich will da keinem Betrag nennen. Was auf jeden Fall gelänge, wäre eine Qualitätsverbesserung. Die wünsche ich mir auch für den Hausarztvertrag, der zum 30. Juni dieses Jahres per Gesetz für jede Krankenkasse gelten soll. Wir haben das mal für die Deutsche BKK ausgerechnet: Träten wir dem jetzigen Hausarztvertrag in Niedersachsen bei, kostete uns das im Jahr 18 Mio. €. Das entspräche einem Zehntel Beitragssatzsteigerung, wohlgemerkt ohne Qualitätsverbesserung für unsere Kunden.

Deshalb haben Sie den Hausarztvertrag bisher…

…noch nicht abgeschlossen, richtig. Nicht, weil wir den Ansatz nicht gut fänden, wie übrigens auch den von Gesundheitsministerin Ursula Schmidt vorgestellten Lotsen durch das Gesundheitssystem. Doch wenn wir mehr ausgeben, wollen wir auch mehr Qualität. Und die gibt der aktuelle Vertrag nicht her. Daher muss weiterverhandelt werden. Beispielsweise über bestimmte Untersuchungen, die Pflicht werden und einen höheren Preis rechtfertigen.

Richten wir den Blick auf den Wettbewerb zwischen privaten Versicherern und gesetzlichen Kassen. Welche Entwicklung erwarten Sie?

Die Systemgrenze zwischen beiden löst sich allmählich auf. Der Basistarif in der Privaten Krankenversicherung PKV ist jetzt eingeführt. Zudem haben wir nun in der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV Wahltarife. Das hat es ja in der Vergangenheit nicht gegeben, was ein Indiz dafür ist, dass die Grenzen verschwimmen.

Der PKV gefällt das natürlich nicht, auch weil 2008 ihr Kundenzuwachs, gerade bei Vollversicherten, gegenüber dem Vorjahr rückläufig war. Nach Zahlen des „Spiegel“ hatte die PKV von 2000 bis 2007 einen jährlichen Zuwachs von 170 000 Versicherten. Im vergangenen Jahr soll er auf 60 000 zurückgegangen sein. Da wird schon deutlich, dass die Kunden auf die starken Preissteigerungen bei den Privaten reagieren.

Wie sieht ein Vergleich der Leistungsausgaben und Verwaltungskosten aus?

Die PKV hatte bei den Leistungsausgaben 2006/07 eine Steigerung von 5,2 % und die GKV von 3,7 %. Das bedeutet, dass auch die Prämiensteigerungen in der PKV zurzeit höher sind als in der GKV. Auch die Verwaltungskosten fallen bei den privaten Kassen deutlich höher aus. Das liegt daran, dass es bei ihnen einen ausgeprägten Vertrieb gibt, den die GKV in dieser Form nicht kennt. Der Anteil der Verwaltungskosten in der PKV liegt nach unseren Zahlen zwischen 5,9 % und 20,6 %. Zum Vergleich: Unsere Verwaltungskosten hatten im letzten Jahr einen Anteil von 4,6 %.

Wie buhlt die Deutsche BKK um neue Kunden? Der Beitragssatz ist ja nun einheitlich. Damit können Sie nicht mehr punkten.

Wir werben mit Qualität und Leistungsangebot. Nun ist zwar für einige Monate der Beitragssatz angeglichen, doch vermutlich schon ab April, spätestens ab Juli, werden die ersten Kassen mit Zusatzbeiträgen kommen. Ab dann haben wir auch wieder einen finanziellen Unterschied. Wobei dieser Zusatzbeitrag noch nichts über Qualität und Leistungsangebot einer Kasse besagen wird.

Nehmen wir an, eine Kasse erhebt einen Zusatzbeitrag von 8 € im Monat und eine andere Kasse verzichtet darauf. Die Kasse, die den Zusatzbeitrag erhebt, hat womöglich sehr gute Rabattverträge mit der Pharmaindustrie ausgehandelt, so dass ihre Kunden im Monat 20 € Zuzahlung bei Arzneimitteln sparen. Somit haben sie 12 € mehr in der Tasche als Kunden der Kasse ohne Zusatzbeitrag.

Sie erwarten also nicht, dass Patienten ihre Entscheidung für oder gegen eine Kasse vom Zusatzbeitrag abhängig machen werden?

Es wird die große Kunst der Kassen sein, dass der Zusatzbeitrag nicht zum ersten Entscheidungskriterium wird. Denn die Güte einer Kasse zeigt sich erst im Krankheitsfall: Wie wird man betreut, wie durch das Gesundheitssystem gebracht? Wenn jemand erkrankt, bei seiner Kasse anruft und nach einer schnellen Beratung verlangt, dann ist eine gute Auskunft die beste Reputation für eine professionell betreuende Kasse. Ich bin überzeugt: Der Zusatzbeitrag wird nur für einige Monate ein Unterscheidungskriterium sein. Die Fachwelt geht übrigens heute davon aus, dass 2010 mindestens 90 % der Versicherten Zusatzbeiträge zahlen werden. Vermutlich in einer Höhe von 8 € bis 30 €.

Wonach sollten Patienten die Qualität einer Kasse noch bewerten?

Nach der Qualität der Beratung, dem Kundenservice. Richten Sie mal eine Frage an eine Kasse oder stellen Sie einen Antrag und schauen Sie dann, wann die Antwort kommt. Manche antworten auf schriftliche Anträge gleich einen Tag später und geben sofort die richtige Auskunft. Es gibt aber auch Kassen, bei denen warten Sie erstmal vierzehn Tage, bis sich etwas tut. Das ist für mich ein entscheidendes Kriterium.

Wie handhabt es die Deutsche BKK? Wie lange müssen bei Ihnen die Versicherten warten?

Wir haben als eine der wenigen Kassen bereits ein komplettes Dokumenten-Managementsystem, ein papierloses Büro. Post die heute eingeht, wird taggenau gescannt und ist bis mittags in den Briefkörben unserer 1200 Mitarbeiter bundesweit. Das heißt, die Mitarbeiter können eingegangene Post taggleich bearbeiten. Wer sich nicht gut fühlt, braucht Service jetzt und gleich.

Wir trimmen unsere Leute seit Jahren darauf, dass wir Dienstleister sind. Das gilt es zu verinnerlichen. Diese Leistungsfähigkeit seiner Kasse wird der Kunde wahrnehmen und die Kassen voneinander unterscheiden.

Mit dem papierlosen Büro sind wir bei den Verwaltungskosten angelangt. Wie werden sie sich weiter entwickeln?

Verwaltungskosten fallen bei den Kassen ganz unterschiedlich aus. Je nachdem, wie der Einsatz von Kosten und Technik ist und welches Filialnetz eine Krankenkasse vorhält. Habe ich in jeder Stadt eine Filiale oder begrenze ich mich? Reicht ein guter telefonischer Service aus? Das Geschäftsstellennetz ist ein wesentlicher Kostenfaktor. Es kommt auch darauf an, über einen sehr guten Personalstamm aus motivierten, leistungsbereiten Mitarbeitern zu verfügen. Wir steuern unsere Verwaltungszahlen über Kennzahlen und halten das für sehr effektiv. ELMAR NEVELING

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