01.09.2018, 00:00 Uhr

Schwachstellen bei der Vorfallprävention aufdecken

Laut DGUV sind tödliche Arbeitsunfälle 2017 um 6,37 % gestiegen. Das ist nach Jahren wieder ein Zuwachs an Todesfällen. Laut der klassischen Unfallpyramide nach Herbert William Heinrich, sollte die Verhinderung leichterer Verletzungen automatisch die gravierenden Vorfälle ausschließen. Seit der Einführung der Unfallpyramide vor etwa 90 Jahren haben Sicherheitsfachkräfte und Führungskräfte gelernt, Unfälle mit Ausfallzeit als Anzeichen für latente Todesfälle und schwere Verletzungen zu betrachten. Unternehmen wiegen sich jedoch oft fälschlich in Sicherheit, wenn die Zahl von Unfällen mit Ausfallzeit abnimmt. Sie sollten sich auch den Schweregrad von Beinahe-Unfällen genauer ansehen, um so besser auf potenzielle, gravierende Vorfälle vorbereitet zu sein.

Quelle: Dupont Sustainable Solutions

Quelle: Dupont Sustainable Solutions

Tödliche Arbeitsunfälle sind in Deutschland 2017 um 6,37 % gestiegen. Im gleichen Zeitraum haben meldepflichtige Arbeitsunfälle insgesamt um 0,4 % abgenommen und meldepflichtige Arbeitsunfälle pro 1. Mio. geleisteter Arbeitsstunden verzeichneten sogar einen Rückgang von 2,69 %. Weshalb diese Diskrepanz und ein nach vielen Jahren erneuter Zuwachs an Todesfällen? Laut der klassischen Unfallpyramide von Herbert William Heinrich, sollte die Verhinderung leichterer Verletzungen automatisch gravierende Vorfälle ausschließen. Seit ihrer Einführung vor etwa 90 Jahren haben Sicherheitsfachkräfte und Führungskräfte gelernt, Unfälle mit Ausfallzeit als Vorboten für latente Todesfälle und schwere Verletzungen zu deuten. Tatsächlich scheint das Modell jedoch nur für häufig ausgeführte Aktivitäten mit geringen Folgewirkungen zu gelten, während hochgefährliche Betätigungen einer eigenen gnadenlosen Kategorie angehören. Tatsache ist, dass sinkende LTI-Zahlen (Anzahl der Arbeitsunfälle mit Ausfalltagen je 1 Million Arbeitsstunden) eine geringe Unfallquote suggerieren. Unternehmen wiegen sich dann oft fälschlich in Sicherheit, wenn die Zahl von Unfällen mit Ausfallzeit abnimmt. Es kommt weiterhin zu Todesfällen. Bedeutet das, dass schwere Verletzungen und Todesfälle vollkommen willkürlich geschehen? Ist die Firmenleitung mit anderen Worten machtlos, sie vorherzusagen? Oder gibt es eine Methode, mit der man sie im Voraus erkennen und ihnen vorbeugen kann?

Beinahe-Unfälle und Prävention

Vor ein paar Jahren wurde einer unserer Berater von einem großen Papierhersteller zu der jährlichen Vorstandssitzung eingeladen und gebeten ihnen Empfehlungen zum Thema Sicherheit zu geben. Er erkundigte sich nach den neuesten LTI-Zahlen. Man sagte ihm, jemand sei im Büro über eine lose Teppichfliese gestolpert und habe sich den Knöchel gebrochen. Es wurden umgehend alle Teppichbeläge untersucht und Gespräche mit den Mitarbeitern über Stolpergefahren geführt. Die ergriffenen Maßnahmen waren vorbildlich. Dann erkundigte er sich nach dem letzten Beinaheunfall. Ihm wurde der Arbeitsvorgang des holzverarbeitenden Unternehmens beschrieben. Die Bäume werden mit einem Kranwagen auf den Innenhof gebracht. Kürzlich war ein Baumstamm von einem Kranwagen auf einen nahegelegenen, zu dem Zeitpunkt aber leeren Fußgängerweg gefallen. Der Berater erkundigte sich nach den Maßnahmen, die das Unternehmen nach dem Vorfall ergriffen hatte. Es war nichts unternommen worden. Jedoch hatte dieser Vorfall das Potenzial für weitaus gravierendere Verletzungen als einen Knöchelbruch.

Meist wird das Augenmerk auf bereits geschehene statt potenzielle Vorfälle gerichtet also auf die Statistiken für LTI-Raten statt für Beinaheunfälle. Dabei sollten Vorfälle untersucht werden, die ein hohes latentes Risiko bergen. Unternehmen sind immer gezwungen Kosten und Erfolg abzuwägen und müssen sorgfältig überlegen, wo sie Zeit und Ressourcen investieren. Doch angesichts steigender Todesfallraten in der deutschen Industrie scheint die Gewichtung aus der Balance geraten zu sein. Schaut man sich potenzielle schwere Verletzungen und Todesfälle an, steht sehr viel auf dem Spiel. Hier könnte ein besseres Verständnis für die Ursachen der schlimmsten Vorfälle helfen. Daraus sollten Lösungen abgeleitet werden, die für Führungskräfte wichtige und richtige Informationen darstellen, als Basis für fundierte Entscheidungen. Dabei ist ein klares Bild von den Risiken, denen ihre Mitarbeiter ausgesetzt sind und eine umfassende Kenntnis der potenziellen Folgen hilfreich. Sind Mitarbeiter und die Bevölkerung rundum geschützt und, falls nicht, welches sind die Systeme, die versagen? Was muss anders gemacht werden, um beispielsweise Fußgänger auf dem Gehweg neben dem Kranwagen des Papierherstellers zu schützen?

Häufige Schwachstellen bei der Verhinderung tödlicher Unfälle

In den vielen Jahrzehnten, in denen DuPont Sustainable Solutions (DSS) das Thema Sicherheit mit multinationalen Firmen bearbeitet hat, haben wir wiederholt dieselben Hindernisse für die wirksame Verhinderung von Vorfällen mit einem hohen Risiko vorgefunden.

1. Sicherheitssysteme mit Tunnelblick

Viele Unternehmen behaupten, dass sie die Katastrophe oder den schwerwiegenden Vorfall nicht hätten voraussehen können. Jedoch waren die Vorzeichen für das bevorstehende Unglück oft da. Sie wurden nur nicht richtig gedeutet oder schlicht nicht bemerkt, da man sich zu sehr auf LTI-Präventionssysteme verlassen hatte. Die mangelnde Beachtung oder Wahrnehmung potenzieller zukünftiger Katastrophen, führt meist dazu, dass Ressourcen nicht dort fokussiert sind, wo sie es sein sollten, um ggf. schwere Vorfälle zu verhindern. Ein mit Scheuklappen gesteuertes Sicherheitsmanagement, welches davon ausgeht, dass die Prävention von unsicheren Handlungen, Beinaheunfällen und leichten Verletzungen automatisch schwere Verletzungen und Todesfälle ausschließt, führt aller Wahrscheinlichkeit nach zu erheblichen Schwachstellen in Sicherheitssystemen.

2. Unzureichende Unfalluntersuchungs­verfahren

Die meisten Unternehmen sind mittlerweile so gründlich bei der Vorfall­untersuchung, dass sie für alle Arten von potenziellen Vorfällen dieselben Regeln und Ressourcen anwenden. Dabei wird nicht unterschieden zwischen einem Ereignis mit geringem Potenzial für einen gravierenden Vorfall (z.B. eine durch manuelles Heben verursachte Zerrung) und einem Ereignis mit einem hohen Potenzial für einen gravierenden Vorfall (wie z.B. Verursachung einer Zerrung durch das Ausweichen vor einem fahrenden Gabelstapler).

Hier bestimmt das tatsächliche und nicht das potenzielle Ergebnis den Aufmerksamkeitsgrad der Untersuchung. Die häufigste Ursache für tödliche Arbeitsunfälle in deutschen Unternehmen in den Jahren von 2009 bis 2016 war laut der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) Absturz. Im Bereich Rohstoffe und chemische Industrie ereigneten sich die meisten tödlichen Unfälle im Zusammenhang mit einem Fahrzeug, bei unvorhergesehenen Arbeiten an einer Maschine oder Anlage und ebenfalls durch Absturz. Es ist daher offensichtlich, dass schwere und leichte Verletzungen unterschiedliche Ursachen haben. Die häufigsten Ursachen für leichtere Unfälle – Ausrutschen, Stolpern und Stürzen, manuelle Handhabung und manuelles Heben – stehen nicht auf der Liste der Gründe für Todesfälle. Tatsächlich haben nur etwa 20 % der Ursachen für leichte Verletzungen das Potenzial auch schwere Verletzungen oder Todesfälle zu verursachen. Da Unternehmen versuchen, alle Ereignisse, ob groß oder klein, mit dem gleichen Aufwand an Ressourcen anzugehen, bedeutet das geringere Aufmerksamkeit für die Ereignisse, die möglicherweise ernster sein könnten.

3.  Muster werden nicht erkannt

Weit verbreitet ist die Annahme, dass ernste Vorfälle wie Blitze aus dem Nichts kommen. Warum? Weil die Datenpuzzleteile, die das große Ganze zeigen würden, nicht richtig zusammengesetzt werden. Da katastrophale Ereignisse viel seltener als leichte Unfälle sind, kann die Datenanalyse problematisch sein. Es ist daher wichtig, dass Unternehmen die häufig komplexen Umstände, die Vorboten für eine schwere Verletzung oder einen Todesfall sind, richtig verstehen, und sie nicht als unvorhersehbare Einzelfälle behandeln.

4.  Sicherheit wird isoliert behandelt

In Unternehmen wird Sicherheit getrennt von den Geschäftszielen betrachtet. Ist das Sicherheitsmanagement nicht gut in die Unternehmensstruktur integriert und Teil der Firmenleitlinien, kann es passieren, dass es isoliert behandelt wird. Dadurch entsteht eine Barriere für Korrekturmaßnahmen, die mehr erzielen sollten als nur Verhaltensweisen zu korrigieren und Risikoexposition zu kontrollieren. Wenn Sicherheit in Betriebspraktiken integriert wird und Führungskräfte ihre Vorbildfunktion für die richtige Einstellung zur Sicherheit wahrnehmen, können Unternehmen diese Barrieren beseitigen und geeignete Kontrollen einführen, um schwere Verletzungen und Todesfälle zu verhindern.

Kontrollen gemäß Risikograd einsetzen

Die wirksamste Art ein Risiko zu bewältigen, ist die Beseitigung. Die zweitwirksamste Methode ist die Beherrschung des Risikos. Das scheint offenkundig zu sein, ist aber ein Grundsatz, der nicht immer in die Tat umgesetzt wird. Die einfachste Art Risiken zu beherrschen, ist die Verwendung einer Hierarchie der Kontrollen, um festzustellen, welche Kontrollen notwendig sind, um die Mitarbeiter bestmöglich vor Risiken zu schützen. Die Liste der Kontrollen, von der wirksamsten bis zur am wenigsten wirksamen, lautet wie folgt:

  1. Gefahrenbeseitigung
  2. Substitution: Ersetzung des gefährlichen Elements durch eine weniger gefährliche Alternative, also beispielsweise einen giftigen Werkstoff mit einem nicht giftigen austauschen.
  3. Technik: Einsatz von Verfahrenssicherheitssystemen, z. B. Umhausung zur Isolierung von Anlagen, Maschinenschutzgitter und Sicherheitsverriegelungen 
  4. Administrations- und Schulungskontrollen: Verfahren wie Arbeitserlaubnisse für hochgefährliche Aufgaben, Warnschilder, Sicherheitsschulungen usw.
  5. Persönliche Schutzausrüstung (PSA): Schutzhelme, Brillen, Atemgeräte, Handschuhe, schwer entflammbare Kleidung usw.

Am besten ist es, möglichst immer die höchste Kontrollmaßnahme und bei Bedarf zusätzlich niedrigere Kontrollmaßnahmen zu ergreifen. Soweit die Theorie. Doch Budgets und praktische Überlegungen wie die Dringlichkeit spielen beim Implementieren der Kontrolle offensichtlich auch eine Rolle. Natürlich sollte bei einem hohen Risiko einer schweren Verletzung oder eines Todesfalls die höchste Kontrolle verwendet werden. Jedoch sind in bestimmten Fällen auch mehrere Kontrollen angezeigt. Kontrollen sind selbstverständlich nur dann wirksam, wenn sie auch verwendet werden.

Einsatz der Kontrollen ermöglichen

Da die Anwendung administrativer Kontrollen und das Tragen von PSA häufig dem Individuum überlassen wird, muss der Stellenwert, den das Unternehmen dem Befolgen dieser Kontrollen beimisst, kommuniziert werden. Führungskräfte sollten hier mit gutem Beispiel vorangehen. Die Mitarbeiter müssen die Befugnis haben, Kontrollen bei Bedarf anzuwenden. Bei DSS gibt es ein „Arbeitsstopp-Befugnis“-Verfahren, welches auf der Sensibilisierung und dem Gefahrenverständnis der Mitarbeiter aufbaut, damit sie sich befähigt fühlen, die notwendigen Kontrollen zum Eigenschutz einzusetzen und ggf. auch die Arbeit zu unterbrechen.

Ganz entscheidend bei der richtigen Anwendung der Hierarchie der Kontrollen zur Prävention schwerer Verletzungen und Todesfälle ist eine Führungsriege, die den Stellenwert der Sicherheit, sowie die Sensibilisierung und Einbeziehung der Mitarbeiter aktiv fördert. Dazu muss die Kommunikation über aktuelle und potenzielle Metriken für schwere Verletzungen und Todesfälle, neue Verfahren mit hohem Risiko samt Standards und Arbeitsabläufe sowie neue Risikominderungskontrollen extrem wirksam sein. Das kann teilweise durch eine größere Transparenz bei erhöhten Risiken geschehen, indem Vorfalluntersuchungen auch Nichtbeteiligte einbezieht und ihnen den Vorfall anschaulich darstellt. Das Verhütungsverfahren für schwere Verletzungen und Todesfälle sollte auch regelmäßig und systematisch überprüft werden.

Fazit

Schwere Verletzungen und Todesfälle verdienen die intensive Aufmerksamkeit und ein geschärftes Bewusstsein aller Mitarbeiter in einem Unternehmen. Um Mitarbeiter und Unternehmen vor katastrophalen Ereignissen zu schützen, sollten Manager das Sicherheitsmanagement differenziert angehen und dabei die Aktivitäten, die ein hohes Risiko und die größte Gefahr für die Mitarbeiter bedeuten, im Blick behalten. Die Hierarchie der Kontrollen ist ein hilfreiches Mittel, das aber nur dann die gewünschte Wirkung hat, wenn es rigoros eingesetzt wird und wenn Führungskräfte mit gutem Beispiel vorangehen. Wechselseitige Kommunikation, Schulung und Information der Mitarbeiter führt dann zu einem Gefühl der mehr Mitverantwortung, einem stärkeren Engagement, einem nachhaltigeren Schutz vor Betriebsrisiken und, vor allem, vor schweren Verletzungen und Todesfällen.  TS688

 

Von Jörg Bremer

Jörg Bremer, Cluster Leader Deutschland, Österreich, Schweiz, DuPont Sustainable Solutions

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